つながる歌つながる舞つながるいのち
〜戦争と女性の人権博物館建設のためのチャリティーコンサート〜

に賛同します

※下記( )の該当箇所にレ印を入れ、ご記入下さい。
 ( ) 賛同人   1口 500円×( )口=     円
 ( ) 賛同団体 1口2000円×( )口=     円
※ご氏名の公表について(ご氏名の公表を了承された方については、当日配布するパンフレットの他、ホームページで適時公表させていただきます。)
 ( ) 公表してもよい
 ( ) 公表しない

 ご氏名
 ご団体名
(フリガナ                                       )

                                  (肩書               )
 ご住所
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